Wzory wniosków

               
WZÓR  A
Nazwisko.................................................................
Pierwsze imię................................. .........................
Drugie imię ..............................................................
Nr dowodu osobistego.............................................
Miejsce zamieszkania i adres.................................
................................................................................



Kierownik Ośrodka Pomocy Społecznej
                             w .................................................



WNIOSEK
o zasiłek celowy w związku z huraganem w 2008 r.
Na podstawie rozporządzenia Rady Ministrów z dnia .26 września 2008 r. w sprawie szczegółowych warunków realizacji programu pomocy dla  rodzin rolniczych, w których gospodarstwach rolnych powstały szkody spowodowane przez suszę lub huragan w 2008 r. (Dz.U. Nr 173, poz. 1070) wnoszę o udzielenie zasiłku celowego w związku z huraganem 1)

Oświadczam, że:
1)    jestem rolnikiem/co najmniej jedna osoba w rodzinie jest rolnikiem*, w rozumieniu przepisów o ubezpieczeniu społecznym rolników, objętym tym ubezpieczeniem w pełnym zakresie;
2)    szkody spowodowane przez huragan zostały oszacowane przez komisję powołaną przez wojewodę na podstawie § 10 ust. 2 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 26 kwietnia 2007 r. w sprawie szczegółowego zakresu i kierunków działań Agencji Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa oraz sposobów ich realizacji (Dz. U. Nr 77, poz. 514, z późn. zm.);
3)    jestem posiadaczem gospodarstwa rolnego w rozumieniu przepisów o podatku rolnym;
4)    otrzymałem pomoc w związku z huraganem w 2008 r. na podstawie odrębnych przepisów w kwocie ………………. zł;
5)    otrzymałem odszkodowania z tytułu ubezpieczenia budynków inwentarskich, magazynowo-składowych, szklarni i innych budynków i budowli służących do produkcji rolniczej, ciągnikach, maszynach i urządzeniach rolniczych w kwocie …………………. zł;
6)    znane mi są skutki składania fałszywych oświadczeń wynikające z art. 297 § 1 Kodeksu karnego.


............................................                                             ...............................................
  (data wypełnienia wniosku)                                              (czytelny podpis wnioskodawcy)
















1)    W kwocie stanowiącej iloczyn wysokości szkód spowodowanych przez huragan w budynkach inwentarskich, magazynowo-składowych, szklarniach i innych budynkach i budowlach służących do produkcji rolniczej, ciągnikach, maszynach i urządzeniach rolniczych oraz intensywności pomocy, o której mowa w art. 11 ust. 6 rozporządzenia Komisji (WE) nr 1857/2006 z dnia 15 grudnia 2006 r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu w odniesieniu do pomocy państwa dla małych i średnich przedsiębiorstw prowadzących działalność związaną z wytwarzaniem produktów rolnych oraz zmieniającego rozporządzenie (WE) nr 70/2001 (Dz. Urz. UE L 358 z 16.12.2006, str. 3), nie wyższej jednak niż 15 tys. zł.
*     Niepotrzebne skreślić.


WZÓR  B
Nazwisko.................................................................
Pierwsze imię................................. .........................
Drugie imię ..............................................................
Nr dowodu osobistego.............................................
Miejsce zamieszkania i adres.................................
................................................................................

Kierownik Ośrodka Pomocy Społecznej
                             w .................................................

WNIOSEK
o zasiłek celowy w związku z suszą w 2008 r.
Na podstawie rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 26 września 2008 r. w sprawie szczegółowych warunków realizacji programu pomocy dla  rodzin rolniczych, w których gospodarstwach  rolnych powstały szkody spowodowane przez suszę lub  huragan  w   2008  r. (Dz. U. Nr 173, poz. 1070) wnoszę o udzielenie zasiłku celowego w kwocie:

?    500 zł 1)
?   1000 zł 2) *

Oświadczam, że:
1)    jestem rolnikiem/co najmniej jedna osoba w rodzinie jest rolnikiem**, w rozumieniu przepisów o ubezpieczeniu społecznym rolników, objętym tym ubezpieczeniem w pełnym zakresie;
2)    szkody spowodowane przez suszę zostały oszacowane przez komisję powołaną przez wojewodę na podstawie § 10 ust. 2 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 26 kwietnia 2007 r. w sprawie szczegółowego zakresu i kierunków działań Agencji Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa oraz sposobów ich realizacji (Dz. U. Nr 77, poz. 514, z późn. zm.);
3)    szkody w uprawach rolnych spowodowane przez suszę wynoszą średnio powyżej  30% w gospodarstwie rolnym;
4)    jestem posiadaczem gospodarstwa rolnego o powierzchni …….  ha użytków rolnych, w tym upraw rolnych o powierzchni …… ha;
5)    otrzymałem pomoc w związku z suszą w 2008 r. na podstawie odrębnych przepisów w kwocie ………………. zł;
6)    otrzymałem odszkodowania z tytułu ubezpieczenia upraw rolnych od ryzyka suszy w kwocie …………………. zł;
7)    znane mi są skutki składania fałszywych oświadczeń wynikające z art. 297 § 1 Kodeksu karnego.

............................................                                             ...............................................
  (data wypełnienia wniosku)                                            (czytelny podpis wnioskodawcy)

















1) 500 zł w przypadku rodziny rolniczej lub rolnika będącego osobą samotnie gospodarującą, prowadzących gospodarstwo rolne o powierzchni do 5 ha.
2) 1000 zł w przypadku rodziny rolniczej lub rolnika będącego osobą samotnie gospodarującą, prowadzących gospodarstwo rolne o powierzchni powyżej 5 ha.
* Właściwe zaznaczyć krzyżykiem.
** Niepotrzebne skreślić.