..........................................
miejscowość data
Upoważnienie dla męża zaufania
Ja niżej podpisany............................................................................................
imię i nazwisko kandydata
Kandydat do Rady Powiatowej Izby Rolniczej w okręgu wyborczym Nr........
Ustanawiam swoim mężem zaufania w Komisji Okręgowej/obwodowej nr......../
członka izby rolniczej
Pana / Panią/.......................................................................